オンライン受付フォーム

第21期研究会員の募集は締め切りました。
ただいま2010年5月より開講します第22期研究(受講・通信)会員予約受付中です。
詳細につきましては8月中旬ころ掲載いたします。

22期 受講研究会員

下記申し込みのメールがセンターに届き次第、「個人会員票」を送付いたしますので、必要事項をご記入の上、返送をお願い致します。

募集要項確認

募集要項を確認、および承諾しました。【必須】

お名前

【必須】

お名前(フリガナ)

【必須】

性別

男性 女性 【必須】

生年月日

西暦  【必須】

年齢

【必須】

郵便番号

【必須】

ご住所
【都道府県】

【必須】

【市町村・番地】

【必須】

【市町村・番地】
(フリガナ)

【必須】

自宅電話

【必須】

携帯電話

お持ちでない方は「なし」とご入力ください。
【必須】

FAX

お持ちでない方は「なし」とご入力ください。
【必須】

E-mail

ご職業

特にない方は「なし」とご入力ください。ただし専業主婦の方は「専業主婦」とご入力ください。
【必須】

お勤め先 電話

お勤め先 FAX

お勤め先 住所

所属

文化団体などにご所属の方はご入力ください。 特にない方は「なし」とご入力ください。
【必須】

入会経緯

本センターを知った経緯をご入力ください。紹介者がいましたら、その名前もご入力ください。

受講時間帯

主に出席される時間帯を選択して下さい。途中で変更可能です。
午前  夜間   日曜日 【必須】

希望媒体

欠席された場合に送付する講座のビデオまたはDVDを選択して下さい。途中で変更可能です。 【必須】

ビデオテープ(VHS)   DVD

その他

ご質問などありましたらご入力ください。


特定非営利活動法人 絵本児童文学研究センター
〒047-0031 北海道小樽市色内1丁目15番13号 大同ビル4F
TEL 0134-27-0513(代表) FAX 0134-29-4624
E-mail:aporia@seagreen.ocn.ne.jp